SUSTAIN vs SURPASS: o que cada programa mostra no diabetes tipo 2
Panorama honesto dos programas de ensaios: SUSTAIN (semaglutida) e SURPASS (tirzepatida) no diabetes tipo 2. Só o SURPASS-2 é comparação direta; o resto são ensaios diferentes — comparação indireta pede cautela.
O que este panorama compara
SUSTAIN e SURPASS são programas de ensaios, não estudos únicos. O SUSTAIN é a família de ensaios de fase 3 da semaglutida (agonista de GLP-1) no diabetes tipo 2; o SURPASS é a da tirzepatida (agonista duplo GLP-1/GIP) na mesma condição. Cada programa reúne vários ensaios numerados, com comparadores diferentes.
A tentação é ler "SUSTAIN vs SURPASS" como um duelo direto entre semaglutida e tirzepatida. Mas, com uma exceção, isso é comparação indireta — cada ensaio tem população, comparador, dose e duração próprios. A exceção é o SURPASS-2, o único que colocou as duas moléculas frente a frente. Este panorama separa o que é comparação direta do que é leitura indireta — e onde está a cautela.
O único head-to-head: SURPASS-2
O SURPASS-2 (Frías et al, NEJM 2021, PMID 34170647) é o ensaio que importa quando a pergunta é "qual reduz mais". Randomizou 1.879 adultos com diabetes tipo 2 em metformina para tirzepatida 5/10/15 mg ou semaglutida 1,0 mg, todas semanais, por 40 semanas. No mesmo estudo, mesma população, mesmo desenho:
| Desfecho (40 semanas) | Semaglutida 1,0 mg | Tirzepatida 5 mg | Tirzepatida 10 mg | Tirzepatida 15 mg |
|---|---|---|---|---|
| HbA1c | −1,86% | −2,01% | −2,24% | −2,30% |
| Peso | −5,7 kg | −7,6 kg | −9,3 kg | −11,2 kg |
A tirzepatida foi superior à semaglutida em HbA1c e peso em todas as doses. Como é comparação direta, essa conclusão é robusta — dentro dos limites da população e da duração do ensaio. É a barra que qualquer comparação entre as moléculas deveria respeitar.
O programa SUSTAIN (semaglutida): a régua da classe GLP-1
O programa SUSTAIN estabeleceu a semaglutida no diabetes tipo 2 contra vários comparadores, com doses até 1,0 mg — as de controle glicêmico. Dois exemplos verificados:
- [SUSTAIN-1](/blog/sustain-1-semaglutida-monoterapia) (Sorli 2017), em monoterapia, sem tratamento prévio: HbA1c −1,55% e peso −4,53 kg (dose de 1,0 mg) vs placebo, em 30 semanas — a prova de conceito isolada da molécula.
- [SUSTAIN-2](/blog/sustain-2-semaglutida-metformina) (Ahrén 2017), como acréscimo a metformina/TZD, contra sitagliptina: HbA1c −1,3% (0,5 mg) e −1,6% (1,0 mg) vs −0,5% da sitagliptina; peso −4,3 kg e −6,1 kg vs −1,9 kg, em 56 semanas.
O ponto a reter: no diabetes, a semaglutida foi testada até 1,0 mg. A dose de 2,4 mg, de controle de peso, pertence a outro programa (STEP) e a outra indicação — e não deve ser confundida com as doses dos SUSTAIN.
O programa SURPASS (tirzepatida): a magnitude do agonista duplo
O programa SURPASS testou a tirzepatida (doses 5/10/15 mg) contra comparadores fortes. Além do SURPASS-2 (contra semaglutida), um exemplo ilustrativo:
- [SURPASS-3](/blog/surpass-3-tirzepatida) (Ludvik 2021), contra insulina degludeca: HbA1c −1,93% a −2,37% vs −1,34% da insulina; peso −7,5 a −12,9 kg vs +2,3 kg — a tirzepatida reduziu peso onde a insulina causou ganho.
As magnitudes dos SURPASS tendem a ser maiores que as dos SUSTAIN, o que é coerente com o mecanismo duplo GLP-1/GIP. Mas — e este é o cerne do panorama — comparar um número de SURPASS-3 com um de SUSTAIN-2 é indireto: comparadores diferentes (insulina vs sitagliptina), durações diferentes, populações diferentes.
Por que a comparação indireta pede cautela
Ler os dois programas lado a lado esbarra em diferenças que invalidam somas simples:
- Comparadores diferentes. Placebo, sitagliptina, insulina, semaglutida — cada braço-controle muda a leitura do efeito.
- Doses diferentes. Semaglutida até 1,0 mg nos SUSTAIN; tirzepatida até 15 mg nos SURPASS.
- Populações e HbA1c inicial diferentes. Tempo de doença, tratamentos de base e glicemia inicial variam de ensaio para ensaio.
- Durações diferentes. De 30 a 56 semanas ou mais.
Por isso a única afirmação de superioridade com rigor é a do SURPASS-2. Tudo o mais é tendência, não prova. A tendência aponta magnitudes maiores para a tirzepatida — coerente com o head-to-head —, mas afirmar isso a partir da soma dos programas seria ultrapassar o que os dados sustentam.
O que os programas mostram — e o que não mostram
O que sabemos:
- Direto (SURPASS-2): a tirzepatida superou a semaglutida 1,0 mg em HbA1c e peso, em todas as doses, em 40 semanas.
- Ambas as moléculas produzem redução expressiva de HbA1c e peso no diabetes tipo 2, contra múltiplos comparadores.
- As magnitudes da tirzepatida tendem a ser maiores, de forma coerente com o mecanismo duplo.
O que não sabemos (ou não vem destes ensaios):
- Comparação direta em outras doses/populações além do SURPASS-2 — não existe.
- Desfecho cardiovascular não vem do programa inteiro. Vem de ensaios específicos: a evidência cardiovascular da semaglutida está no SUSTAIN-6; a maioria dos demais ensaios mede HbA1c e peso, que são intermediários.
- Escolha individual. Nenhum programa decide por uma pessoa: comorbidades, evidência cardiovascular, tolerância e acesso pesam na conduta.
Em resumo
SUSTAIN e SURPASS são dois programas de ensaios — semaglutida e tirzepatida — no diabetes tipo 2, cada um com vários estudos e comparadores. A única comparação direta entre as moléculas é o SURPASS-2, onde a tirzepatida superou a semaglutida 1,0 mg em glicemia e peso. Todo o resto é leitura indireta, que aponta magnitudes maiores para a tirzepatida mas não prova superioridade por si só. E desfecho cardiovascular é assunto de ensaios próprios, não do programa inteiro. Qualquer decisão de tratamento é clínica, individualizada e dependente de prescrição médica.
Para aprofundar
- O head-to-head direto — SURPASS-2: tirzepatida vs semaglutida
- Comparativo das moléculas — Tirzepatida vs semaglutida
- A evidência cardiovascular da semaglutida — SUSTAIN-6
<!-- DEDUP: existe tirzepatida-vs-semaglutida (comparativo das MOLÉCULAS) e surpass-2-tirzepatida-semaglutida (o ensaio head-to-head). ESTA peça compara os PROGRAMAS de ensaio (SUSTAIN vs SURPASS) como programas — o que cada família de estudos mostra em glicemia/peso no DM2 e por que a comparação entre eles é majoritariamente indireta (salvo SURPASS-2). Ângulo de meta-leitura de programas, não coberto pelos demais. Números verificados reaproveitados de posts já publicados com PMID: SURPASS-2 (34170647), SUSTAIN-2 (28385659), SURPASS-3 (34370970); referências a SUSTAIN-1, SUSTAIN-6. Nenhum PMID/número novo inventado. -->
Perguntas frequentes
- Qual a diferença entre os programas SUSTAIN e SURPASS? +
- SUSTAIN é o programa de ensaios de fase 3 da semaglutida (agonista de GLP-1) no diabetes tipo 2; SURPASS é o programa da tirzepatida (agonista duplo GLP-1/GIP) na mesma condição. Cada um reúne vários ensaios numerados, com comparadores diferentes — placebo, outros antidiabéticos, insulina. São programas de moléculas distintas, desenhados de forma independente. Por isso, comparar 'SUSTAIN vs SURPASS' de forma geral é sobretudo uma comparação indireta entre ensaios diferentes — exceto pelo SURPASS-2, que colocou as duas moléculas frente a frente no mesmo estudo.
- Qual dos dois reduz mais a glicemia e o peso no diabetes tipo 2? +
- A única resposta com comparação direta vem do SURPASS-2 (Frías 2021, NEJM, n=1879), que comparou tirzepatida (5/10/15 mg) com semaglutida 1,0 mg em 40 semanas: a tirzepatida reduziu mais a HbA1c (até −2,30% vs −1,86%) e mais o peso (até −11,2 kg vs −5,7 kg), superior em todas as doses. Fora desse ensaio, comparar os números de outros SUSTAIN e SURPASS é indireto e pede cautela: as populações, os comparadores e as durações mudam de estudo para estudo. A tendência aponta magnitudes maiores para a tirzepatida, mas só o head-to-head confirma superioridade com rigor.
- Por que não dá para somar todos os SUSTAIN e SURPASS e comparar as médias? +
- Porque cada ensaio tem população, comparador, dose e duração próprios. Um SUSTAIN contra placebo, outro contra sitagliptina, outro contra insulina; um SURPASS contra insulina, outro contra semaglutida. A HbA1c inicial, o tempo de doença e os tratamentos de base variam. Juntar tudo e comparar médias ignora essas diferenças e produz conclusões enganosas. Comparação indireta entre ensaios diferentes é sempre frágil; a comparação válida é a de braços dentro do mesmo estudo — no caso, o SURPASS-2.
- As doses de semaglutida nos SUSTAIN são as mesmas do emagrecimento? +
- Não. No programa SUSTAIN, de diabetes, a semaglutida foi testada em doses até 1,0 mg/semana — as doses de controle glicêmico. A dose de 2,4 mg, de controle de peso (estudada no programa STEP e no SELECT), é maior. Comparar a semaglutida 1,0 mg dos SUSTAIN com a tirzepatida 15 mg dos SURPASS e concluir algo sobre 'a semaglutida' em geral ignora que existe uma dose maior para outra indicação. É um dos motivos para ler os programas com cuidado, e não como um duelo direto de moléculas.
- Esses programas mostram benefício cardiovascular? +
- Em parte, e por ensaios específicos — não pelo programa inteiro. A evidência cardiovascular da semaglutida no diabetes vem do SUSTAIN-6, um ensaio desenhado para desfechos cardiovasculares. Os demais SUSTAIN e a maioria dos SURPASS têm desfecho de HbA1c e peso, que são intermediários e não equivalem a redução de infarto, AVC ou morte. A tirzepatida seguia, até o horizonte destes ensaios, sem um RCT cardiovascular pivotal publicado no diabetes. Misturar desfecho metabólico com desfecho cardiovascular é um erro comum de leitura.
Estudos citados
3 referências- 01Frías JP, Davies MJ, Rosenstock J, Pérez Manghi FC, Fernández Landó L, Bergman BK, Liu B, Cui X, Brown K; SURPASS-2 Investigators.. Tirzepatide versus Semaglutide Once Weekly in Patients with Type 2 Diabetes (SURPASS-2) · New England Journal of Medicine, 2021 · Ensaio fase 3 randomizado, aberto, com comparador ativo — 1.879 adultos com diabetes tipo 2 em metformina, tirzepatida 5/10/15 mg vs semaglutida 1,0 mg, todas semanais, por 40 semanas (SURPASS-2)
Único head-to-head direto semaglutida vs tirzepatida. HbA1c: −2,01% (5 mg), −2,24% (10 mg), −2,30% (15 mg) da tirzepatida vs −1,86% da semaglutida 1,0 mg. Peso: −7,6 / −9,3 / −11,2 kg vs −5,7 kg. Tirzepatida superior em HbA1c e peso em todas as doses.
- 02Ahrén B, Masmiquel L, Kumar H, Sargin M, Karsbøl JD, Jacobsen SH, Chow F.. Efficacy and safety of once-weekly semaglutide versus once-daily sitagliptin as an add-on to metformin, thiazolidinediones, or both, in patients with type 2 diabetes (SUSTAIN 2) · The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2017 · Ensaio fase 3a randomizado, duplo-cego — 1.231 adultos com diabetes tipo 2, semaglutida 0,5 e 1,0 mg vs sitagliptina 100 mg, por 56 semanas (SUSTAIN 2)
Referência do programa SUSTAIN: HbA1c −1,3% (0,5 mg) e −1,6% (1,0 mg) vs −0,5% da sitagliptina; peso −4,3 kg e −6,1 kg vs −1,9 kg. Doses de semaglutida no diabetes vão até 1,0 mg — menores que a dose de obesidade de 2,4 mg.
- 03Ludvik B, Giorgino F, Jódar E, Frias JP, Fernández Landó L, Brown K, Bray R, Rodríguez Á.. Once-weekly tirzepatide versus once-daily insulin degludec as add-on to metformin with or without SGLT2 inhibitors in patients with type 2 diabetes (SURPASS-3) · The Lancet, 2021 · Ensaio fase 3 randomizado, aberto — 1.437 adultos com diabetes tipo 2, tirzepatida 5/10/15 mg vs insulina degludeca, por 52 semanas (SURPASS-3)
Referência do programa SURPASS: HbA1c −1,93% a −2,37% (tirzepatida) vs −1,34% (insulina degludeca); peso −7,5 a −12,9 kg vs +2,3 kg. Ilustra a magnitude do agonista duplo GLP-1/GIP no controle glicêmico e no peso.
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